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Wann soll die Betreuung beginnen?

Betreuungs- und Pflegeumfang

Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person?

Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?

Soll zusätzlich ein ambulanter Pflegedienst beauftragt werden bzw. ist bereits ein Dienst tätig?

Welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst ausführen?

Wie oft?

"Besucht die zu betreuende Person eine Tagespflege?

In welchem Zeitraum?

Werden sonstige Leistungen durch Dritte erbracht?

Ansteckende Krankheiten

Welche Keime oder Krankheiten?

Medikamenteneinnahme

Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter?

Beschäftigung und Freizeit

Hobby und Interessen

Ehemalige berufliche Aktivitäten

Tagesgestaltung

Hauswirtschaftliche Leistungen

Benötigen Sie hauswirtschaftliche Leistungen?

Wie oft pro Woche?

Welche Leistungen sollen erbracht werden?

Einkaufen

Kochen

Wäsche waschen

Bügeln

Putzen

Begleitung zum Arzt

Welche weiteren Leistungen sollen erbracht werden?

Haustierversorgung

Sind Haustiere vorhanden und sollen versorgt werden?

Welche Haustiere sind vorhanden?

Welche Anforderungen haben Sie an die Pflegekraft?

Nationalität

Geschlecht

Sprachkenntnisse

Führerschein

Alter der Betreuungskraft

Rauchgewohnheit

Angaben zum Pflegebedürftigen

Gesundheitliche Einschränkungen

Diagnosen

Sonstige Diagnosen

Einschränkungen in der Kommunikation

Sprache:

Hörvermögen:

Sehkraft:

Hilfsmittel:

Einschränkungen in der Orientierung

Zeitliche:

Örtliche:

Persönliche:

Situative:

Motorische Einschränkungen

Stehen:

Gehen:

Hinlegen - Aufstehen:

Umgang mit Hilfsmittel:

Transfer (Umsetzen):

Lagern im Bett (Umdrehen):

Hilfsmittel

Körperpflege

Waschen am Waschbecken:

Waschen im Bett:

Mund-/Zahn-/Protesenpflege:

Intimpflege u. Ausscheiden

Haarpflege:

Rasieren:

Hautpflege

Nagel-/Fußpflege:

Baden/Duschen:

Ausscheidungen

Harninkontinenz:

Stuhlinkontinenz:

Hilfsmittel:

Nahrungsaufnahme

Herausforderungen beim Essen

Kau-/Schluckstörungen

Welche?

PEG-Sonde

Diätvorschriften

Herausforderungen beim Trinken

Trinkmenge (innerhalb von 24 Stunden):

Nachtruhe

Zeitraum:

von ca.

Uhr

bis ca.

Uhr

Schläft durch?

Steht wie häufig pro Nacht auf?

Werden Schlafmittel eingenommen?

Aktuelle Therapien

Welche?

Persönliche Angaben

Angaben zur betreuenden Person:

Angaben zur Kontaktperson:

Wohnsituation

Wohnlage

Wohnort

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.:

Ausstattung des Zimmers der Betreuungskraft